行政申诉书

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　　申诉人：（基本情况） 
　　申诉人
　　对
　　人民法院
　　年
　　月
　　日（）字第
　　号
　　，提出申诉。 请求事项： 
　　（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等） 事实与理由： 
　　（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见） 
　　此致 
　　人民法院 附：原审
　　书抄件一份 
　　申诉人： 
　　年　月　日 
　　

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