实用新型专利请求书

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　　实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　设计人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　申请人 姓名或名称（代表）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　国籍或所在地国家＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名　＿＿＿＿＿＿
　　姓名或名称　＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　国籍或所在地国家＿＿＿＿
　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿
　　姓名或名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　   
　　 国籍或所在地国家________
　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿
　　专利代理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　机　构 名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理机构代码＿＿＿＿＿＿＿
　　邮政编码＿＿＿＿＿＿＿　地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　代理人姓名＿＿＿＿＿＿　代理人证书号＿＿＿＿＿＿＿电　话＿＿＿＿＿＿＿
　　分案申请 原案申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　原案申请日＿＿＿＿＿＿＿
　　要求优先 权声明 在先申请国别 在先申请日 在先申请号 不丧失新颖性
　　宽限期声明
　　□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出
　　□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表
　　权利要求项数每份＿＿项
　　说明书
　　　每份＿＿项
　　说明书附图　每份＿＿项
　　实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　申请文件清单＿＿＿＿＿＿＿＿　附加文件清单＿＿＿＿＿＿　专利局审批
　　1、 请求书＿＿＿　份
　　每份＿＿页
　　□ 专利代理委托书
　　2、 权利要求书＿＿份
　　每份＿＿页 
　　　 □ 费用减缓请求书
　　3、说明书＿＿＿＿份
　　每份＿＿页
　　□ 在先申请文件副本
　　4、说明书附图＿＿份
　　每份＿＿页
　　□
　　5、说明书摘要＿＿份
　　每份＿＿页
　　□
　　6、摘要附图＿＿＿份
　　每份＿＿页 
　　　 □
　　申请人或代理机构签章
　　收件人地址、姓名
　　

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